Evaluación clínica y análisis económico de las tecnologías para el tamizaje de las lesiones precursoras del cáncer del cuello uterino / Clinical evaluation and economic analysis of technologies for screening cervical cancer precursor lesions

CONTEXTO: A nivel mundial, el cáncer del cuello uterino (CCU) ocupa el 4to lugar entre las neoplasias más frecuentes en las mujeres, con una incidencia estimada de 604,127 casos nuevos y 341,831 muertes en 2020; aproximadamente el 90% de los nuevos casos y muertes tuvieron lugar en países de ingresos medios y bajos. En México, se estima que cada año se diagnostican 9439 nuevos casos de CCU siendo la segunda causa de cáncer en mujeres de forma general y el tercer cáncer más común en mujeres de 15 a 44 años. El CCU es un problema global de salud pública, con una carga particularmente alta en muchos países de medios y bajos ingresos. La eficacia comprobada de las medidas de intervención, como la vacunación contra los tipos más oncogénicos del VPH, hacen que éste tipo de cáncer sea una enfermedad prevenible en gran medida. Se ha observado una reducción de la incidencia y mortalidad del CCU predominantemente en países con un índice de Desarrollo Humano Alto, donde los servicios de detección de alta calidad, tratamiento oportuno y atención de seguimiento están disponibles de forma rutinaria. Más del 85% de las afectadas son generalmente mujeres jóvenes, con un nivel educativo bajo que viven en los países más pobres del mundo. Muchas son también madres de niños pequeños cuya supervivencia se ve afectada posteriormente por la muerte prematura de sus madres. Por lo tanto, el CCU representa una enorme carga de salud para las mujeres, sus familias y las comunidades. Dado que la enfermedad afecta principalmente a las mujeres en sus mejores años de edad adulta, la enfermedad y la muerte por éste tipo de cáncer ejerce una presión emocional y financiera sobre las familias, las comunidades y los sistemas de salud. A pesar de ser una enfermedad prevenible y curable si se detecta a tiempo y se trata oportunamente, sigue siendo uno de los cánceres más comunes y causa de muerte en las mujeres de todo el mundo. La mayoría de las lesiones precancerosas (99.8%) y CCU se atribuyen al virus del papiloma humano (VPH). Esta infección es muy común porque se transmite fácilmente a través del contacto sexual y la mayoría de las personas la adquieren poco después de iniciar su actividad sexual. En lo general, más del 90% de las infecciones por el VPH se eliminan por el sistema inmunitario. EVALUACIÓN CLÍNICA: La prueba de tamizaje más eficaz para NIC2+ es la detección del VPH, con una sensibilidad de 89.9% a 94%, comparada con la citología agrupada (incluye CC y CBL), CC, CBL y la inspección visual con ácido acético (IVAA) que tienen sensibilidades más bajas (70% a 72.9%, 62.5%, 72.9% y 69%, respectivamente). Además, es importante considerar que la prueba de detección del VPH es objetiva mientras que las otras son operador-dependientes y subjetivas (Koliopoulos 2017) (Mustafa 2016). Respecto de la especificidad agrupada de las pruebas de tamizaje para NIC2+, la detección del VPH es la menos específica (89.9% a 90%) comparada con la citología agrupada (90.3% a 95%), CC (96.6%), CBL (90.3%). De igual manera, al compararse con la IVAA es menos específica (84% vs. 87%) (Koliopoulos 2017) (Mustafa 2016). En general, las pruebas de tamizaje para la detección de lesiones precancerosas del cuello uterino son seguras (Melnikow 2018). EVALUACIÓN ECONÓMICA: A nivel internacional en países de altos y medianos ingresos la prueba de ADN del VPH es la opción más costo ­ efectiva, pero en países con recursos limitados la prueba de IVAA es la mejor alternativa. Por otro lado, la citología posee una limitada costo ­ efectividad ocasionada en parte por la necesidad de infraestructura y recursos humanos capacitados. Por lo anterior, en México se sugiere utilizar la prueba de ADN. En el caso de la citología, se deben considerar las implicaciones organizacionales y de costos asociadas a su sustitución como tamizaje primario. Un Análisis de Impacto Presupuestal (AIP) a 5 años, encontró que al utilizar la prueba del VPH (PCR para identificación de ADN viral) en mujeres de 25 a 64 años, alcanzando la cobertura del 70% en el último año del análisis, se requieren $520 Millones de Pesos (MDP) en promedio anual, lo que se traduce en la necesidad de incrementar los recursos asignados a tamizaje del VPH en un 51.7% en promedio anual. En un escenario donde el costo de la prueba se reduzca en 20% o 30% (lo cual es probable) el gasto adicional sería de $354 MDP y de $271 MDP respectivamente, ambos en promedio anual; lo que equivale al 40.8% y 33.9% en promedio anual de recursos adicionales (comparados con los recursos actuales destinados al tamizaje del CCU) para llevar a cabo la prueba del VPH. MÉTODOS: Para identificar la evidencia de la precisión y seguridad de las pruebas de tamizaje para la detección del CCU, se buscaron revisiones sistemáticas existentes relevantes y de alta calidad. Se realizó una búsqueda de estudios en las bases de datos de Medline (PubMed) y Cochrane Library incluyendo tanto términos controlados MeSH como términos libres. Se limitó a documentos publicados desde el 1 de enero de 2016 a mayo del 2023 y en idioma inglés o español. La selección de estudios y extracción de los datos fueron realizados por un revisor y verificados por otro. Los datos se resumieron y clasificaron en función de los resultados. La revisión sistemática de la evidencia económica se concentró en evaluaciones completas, publicadas a febrero de 2023, las cuales abordan tanto los costos como los beneficios en salud12 asociados al uso de pruebas de ADN del VPH comparado con IVAA, citología convencional y en base líquida en mujeres de los 25 a los 69 años de edad, obtenidas de las bases de datos Pubmed, Value in Health y University of York Centre of Reviews and Dissemination. RESULTADOS: Los resultados del AIP mostraron que el escenario actual del tamizaje del CCU tiene un costo de $1,006 MDP mientras que en el escenario futuro el costo es de $1,527 MDP, ambos en promedio anual; lo que implicaría un gasto adicional de $520 MDP y en términos porcentuales representaría la necesidad de un incremento del 51.7% (ambos montos en promedio anual) en los recursos asignados para el tamizaje del VPH. El análisis de sensibilidad encontró que al reducir el costo en un 20% de la prueba el gasto adicional se reduciría a los $354 MDP (lo que representaría la necesidad de un incremento del 40.8% en los recursos asignados al tamizaje del VPH) en promedio anual. En el mismo sentido, si el costo se redujera en un 30%, el gasto adicional sería de $271 MDP lo que en términos porcentuales representaría la necesidad de un incremento del 33.9% en los recursos asignados al tamizaje del VPH. CONCLUSIONES: La evidencia clínica analizada, de moderada calidad, mostró que la detección del VPH es la prueba más sensible, aunque menos específica, que otras pruebas de tamizaje para la identificación de lesiones precancerosas del cuello uterino como la citología cervical y la IVAA, con un perfil de seguridad adecuado. Tomando en consideración los resultados obtenidos en el presente trabajo, así como las recomendaciones emitidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), 26 es de suma importancia adoptar medidas de salud pública necesarias que permitan la implementación de la detección del VPH como la prueba estándar de tamizaje de lesiones precancerosas del cuello uterino en lugar de la citología cervical o la IVAA ya que tiene una alta sensibilidad y es objetiva, lo cual podría coadyuvar en el cumplimiento de las metas de la Estrategia Mundial para Acelerar la Eliminación del Cáncer del Cuello Uterino como Problema de Salud Pública en nuestro país, específicamente para que el 70% de las mujeres mexicanas sean examinadas mediante una prueba de alta precisión antes de los 35 años. Dos revisiones sistemáticas de evaluaciones económicas concluyeron que la prueba de ADN o la IVAA serían alternativas costo ­ efectivas en comparación con la citología. Cuál de las dos primeras es la mejor opción, depende del costo de la prueba de ADN, el rendimiento de la prueba de IVAA o la cantidad de recursos financieros disponibles. En este sentido, una revisión que incluyó en su mayoría evaluaciones de países de altos y medianos ingresos concluyó que la prueba de ADN es la opción más costo efectiva.

Summary: Indications for positron­emission tomography (pet): a brief update

The purpose of this report is to provide an initial response to various questions concerning the expansion of the clinical indications for positron-emission tomography (PET) and PET-CT1 in oncology and for other types of diseases with regard to the current practice in Québec. A targeted literature review identified 28 health technology assessments and systematic reviews on this topic published between 2004 and 2010, from which information concerning PET clinical indications was extracted. These indications were placed in two categories: the initial indications (diagnostic characterization and tumour initial staging) and follow-up indications (evaluation of treatment response, disease progression, and evaluation of recurrences). In twelve cancers, initial and follow-up indications are accepted both in the literature and in Québec, with a low potential for expanding indications based on nuances or specificities that cannot be discussed in the context of this report. A potential expansion of the indications accepted in Québec was identified for six cancers, for two of which there is an international consensus, namely, glioma for the initial indications and gastrointestinal stromal tumours for both initial and follow-up indications. The other indications are the subject of debate because of a lack of interpretable evidence (kidney cancer for the initial indications and pancreatic cancer for the follow-up indications); emerging, thanks to the large number of recent studies (thyroid cancer for the initial indications); or included in another category (unspecified brain cancer placed together with glioma). With regard to non-oncological indications, only chronic osteomyelitis and prosthesis-related infections could constitute new, emerging indications. As for the utility of PET in planning radiotherapy treatments, this question could not be resolved because of a lack of evidence. This is an emerging and mainly experimental field, and there is presently no systematic review of the available data. The current research mainly concerns technical issues specific to each cancer. The Unité d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé (UETMIS) at the Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ) is analyzing now the literature on this new technological application and its potential use in Québec. In conclusion, the range of new or expanded indications for PET in relation to those currently accepted in Québec remains fairly limited. However, PET is a rapidly evolving technology, and its combined use with other technologies such as magnetic resonance imaging, is opening development prospects for new clinical applications. Following an agreement with the Ministère de la Santé et des Services sociaux, it was agreed that the most concerned professional associations with PET would be consulted to check if the results of this update on the indications accurately reflect the current state of knowledge and their application in Québec clinical practice. The minutes of the meetings are presented in Appendix E, and the main points are summarized in Section 5.

Efectividad del test de sangre oculta en materia fecal en el cribado poblacional del cáncer colorrectal en personas con riesgo medio / Effectiveness of the fecal occult blood test in population screening for colorectal cancer in persons at medium risk

Objetivo: Evaluar la evidencia disponible de la efectividad de la técnica de sangre oculta en materia fecal para la detección precoz del cáncer colorrectal, en población general con riesgo medio. Metodología: Se utilizó un método dual de revisión sistemática en las principales bases de datos generales y especializadas (Google, Pubmed, LILACS, Tripdatabase, INAHTA, COCHRANE, NGC, AUnETS), priorizando la búsqueda de revisiones sistemáticas o metanálisis y evaluaciones de tecnología sanitaria. Resultados: Se identificaron 2 evaluaciones de tecnología sanitaria, 4 revisiones sistemáticas y 1 revisión Cochrane, entre los años 2007 y 2010. Conclusiones: La mortalidad por cáncer colorrectal en población de riesgo medio, se reduce por el screening con el test de sangre oculta en materia fecal y tiene probabilidad de evitar aproximadamente 1 de cada 6 muertes por cáncer colorrectal. Evidencia limitada o indirecta de que el TIF tenga Sensibilidad /especificidad superior al de TSOMFg sin rehidratar para detección de CCR.(AU)

Efectividad de diferentes maniobras para prevenir la infección perinatal por virus de hepatitis B y C / Effectiveness of different maneuvers to prevent perinatal infection with hepatitis B and C virus

Esta ETS fue solicitada por las autoridades del Ministerio de Salud de la Nación a la Dirección de Calidad de \r\nlos Servicios de Salud, y tiene como objetivo evaluar la efectividad de diferentes estrategias preventivas de la \r\ninfección perinatal por virus de hepatitis B y C y el impacto de los programas de prevención de la hepatitis \r\nneonatal en diferentes países. Se estima que 400 millones de personas son portadores crónicos de alguna de estas infecciones y entre el 25% y el 40% morirán por carcinoma hepatocelular o complicaciones \r\nrelacionadas a cirrosis hepática. En Argentina 2,1 % de la población tiene anticuerpos positivos para hepatitis B crónica, colocando a nuestro país como un sitio de prevalencia intermedia o alta. 1,8 cada 100.000 \r\nhabitates están infectados por virus de hepatitis C. Si la madre es positiva a HBsAg y HBeAg, del 70% al \r\n90% de los niños se convierten en crónicamente infectados. La tasa de transmisión perinatal de la hepatitis C ronda el 5% pero aumenta al 15% en madres HIV positivas. Se realizó una búsqueda en TRIP DATA BASE, COCHRANE DATA BASE, LILACS; PUBMED; BVS; en buscadores genéricos de Internet como google, \r\nAgencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Agencias de Servicios Preventivos, sistemas nacionales \r\nde salud, además de sitios web de aseguradoras y prestadores de servicios de salud de Estados Unidos y \r\nCanadá. Se incluyeron revisiones sistemáticas, metanálisis, ensayos clínicos controlados aleatorizados, \r\nestudios de cohortes con grupos control y estudios de prevalencia, evaluaciones económicas, guías de \r\npráctica clínica basadas en la evidencia o evaluaciones de tecnología sanitaria, publicados desde el año 2004 hasta la fecha, a los que pudiera accederse a texto completo, en idioma español, inglés o francés. Se \r\nutilizaron palabras clave tales como "hepatitis perinatal prevention program" entre otras. Se encontró \r\nevidencia sobre la efectividad del rastreo universal de hepatitis B durante el embarazo, con la consecuente \r\nrealización de inmunoprofilaxis con inmunoglobulina específica asociada a vacuna en niños de madres \r\nportadoras de infección VHB, así como sobre la inmunización neonatal universal con vacuna de la hepatitis B, para disminuír la transmisión perinatal del virus, por lo que estas estrategias deberían ser consideradas para \r\nincluír en un Programa de Prevención de la infección perinatal por VHB. Los programas de vacunación \r\nuniversales han demostrado un impacto importante a largo plazo en varios países que los han implementado. La cesárea electiva podría ser efectiva para disminuír la transmisión perinatal del virus de la hepatitis B, \r\naunque la evidencia que existe actualmente sobre el tema no es de buena calidad, por lo que persisten las \r\ndudas en relación a esta indicación. Drogas antirretrovirales como lamivudina y telbivudina han demostrado \r\nsu efectividad para disminuír la transmisión perinatal de la infección por virus de hepatitis B si se \r\nadministran a las madres infectadas durante el tercer trimestre del embarazo, aunque se requieren más \r\nestudios que repliquen esos hallazgos y evalúen su seguridad a largo plazo antes de poder indicarlas de \r\nforma masiva. Al momento de la realización de esta ETS no se encontró evidencia que sustente la \r\nvacunación universal de las embarazadas contra la hepatitis B para disminuír la infección perinatal, ni \r\ntampoco el rastreo universal de infección por virus de la hepatitis C en el embarazo. Tampoco se encontró \r\nevidencia que avale la indicación de cesárea electiva en embarazadas portadoras de VHC ni la \r\ncontraindicación de la lactancia en madres infectadas con virus C. Los sistemas de salud y prestadores \r\nconsultados, cubren la vacunación universal de los neonatos contra la hepatitis B, así como el rastreo de \r\nhepatitis B en embarazadas, no así la indicación de cesárea en infectadas por virus de hepatitis B. No se \r\nencontró información sobre la cobertura de drogas antivirales en embarazadas infectadas por VHB como \r\nindicación específica de prevención de la transmisión perinatal. (AU)

Screening mammography: a reassessment

INTRODUCTION: Eight trials examining the performance of screening mammography have been conducted in the USA, Sweden, the United Kingdom and Canada, beginning in 1963. A first report by the Conseil d'évaluation des technologies de la santé (CETS) published in 1990 concluded that screening mammography trials had shown reductions in mortality from breast cancer of 35%, with 45% in the subgroup of women aged 50 to 69. A second report in 1993 concluded that mammographic screening of women under 50 had not been shown to reduce mortality. By the year 1998, when Québec introduced the Programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS), all Canadian provinces and many other countries had organized screening programs in place. A recent Cochrane Collaboration Group review, challenging the belief that mammography screening is an effective tool for reducing breast cancer deaths, has raised concerns about the validity of the published randomized trials. This update addresses three questions: (1) What is the strength of the scientific evidence on which screening mammography programs are based? (2) What is the evidence in support of screening for women aged 40 to 49 years? (3) What are the implications of research studies for maximizing the effectiveness of modern programs such as the Programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS)? METHODOLOGIC ANALYSIS: An evaluation of efficacy trials essentially aims to determine whether the conditions under which the trials were performed and the results that were obtained can guide strategies. In practice, the reference strategy (no screening) may include some uncontrollable screening activities, which will weaken the contrast with the screening intervention. A valid study must be a fair comparison between screening and no screening. Thus screening and control cohorts should have the same baseline risk of breast cancer mortality, should be treated equally in all regards except concerning the screening or control intervention, and should have the information on their outcome measured in a way that is independent of their assignment to the screening or control group. Validity can be compromised by bias of known direction and by bias of unknown direction. In this evaluation, to further develop the notion of bias of known direction, we use the concept of strength of contrast. It corresponds to the degree to which a trial succeeds in bringing out the divergence between the two strategies compared and in measuring the effects that this divergence produces. Five elements are evaluated in this report which help assess the strength of contrast: -the technical contrast, or the nature of the difference between screening and control interventions; -the era in which these techniques are applied; -the quality of the intervention, including quality control measures; -rates of participation and contamination measured among screening and control cohorts; and -the timing of the measurement of the effects of screening on mortality (or timing dilution). DISCUSSION AND CONCLUSIONS: Question 1: What is the strength of the scientific evidence on which screening mammography programs are based? There are serious concerns regarding the validity of most of the trials supporting mammography screening, based on methodological weaknesses in the screening trials. Studies are highly heterogeneous with regard to the strength of the contrast that they studied, with numerous weaknesses identified in all the major studies, meaning that the potential of screening mammography has perhaps not been thoroughly explored. Using the best available data, one can conclude that there is fair evidence of moderate reduction of breast cancer mortality, of the order of 9 to 15%; data restricted to women over the age of 50 show greater reductions, of the order of 24 to 29%. Furthermore, our analysis has demonstrated that modern mammography, carried out under quality conditions that maximize its performance, has the potential to identify cancerous lesions earlier in their progression, and this may allow for some further reduction in mortality. Conclusion: Existing scientific trials, despite their flaws, support mammography screening programs. In addition, there are good reasons to believe that modern, well-conducted screening programs may achieve earlier detection and diagnosis of breast cancer and, perhaps, greater reductions in breast cancer mortality than what has been found in screening trials. Question 2: What is the evidence in support of screening mammography for women aged 40 to 49 years? There is much less data available to answer the question, since most study experience is in women over 50, even though some women in some of the studies started screening several years earlier than their fiftieth birthday. The best data available show no significant reduction in breast cancer mortality in women screened before the age of 50. In the absence of any convincing data that mammography is efficacious in this age group, harmful effects may outweigh any positive effects. Conclusion: Trial data published to date do not provide scientific justification to recommend screening for women younger than 50. However, this conclusion does not exclude the possibility that screening of individual women, based on a personalized risk assessment, could be of benefit. These conclusions should be reviewed when results from the UK Trial become available. Question 3: What are the implications of research studies for maximizing the effectiveness of modern programs such as the Programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS)? Although the PQDCS already includes rigorous control of the quality of films produced, certain aspects of the structure and process of trials examined under the rubric of strength of contrast can be transposed as additional quality norms. Notable among these are double reading of films and an annual reading volume sufficient to allow each radiologist to acquire and maintain the necessary expertise to detect breast cancer in its early stages. These aspects should also allow for a reduction in false positive rates and subsequent unnecessary diagnostic procedures. Moreover, high participation rates at each screening round will contribute to achieving and perhaps exceeding the mortality reductions obtained by screening trials. Conclusion: Modern screening programs such as the PQDCS may produce outcomes comparable or even superior to those observed in screening trials if they achieve a standard of quality equal to or better than the standard achieved by trials. Measures that should reduce false positive rates and assure high-quality screening include making sure that high-quality mammographic films are being produced, that readers have the necessary expertise to detect early cancer and avoid false positives, and double reading of a proportion of films. While participation rates should be as high as possible, efforts to increase participation should not overstate the benefits of mammography nor understate the risks and uncertainties which remain.